Cirurgia do ligamento cruzado anterior

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O que é uma lesão ACL?

O ligamento cruzado anterior, ou LCA , é o ligamento mais importante do joelho para evitar que o joelho deslize para a frente ou gire anterolateralmente. Os pacientes que sofrem uma ruptura do LCA freqüentemente têm problemas com atividades de torção e rotação, como jogar futebol, futebol ou esquiar, e muitas vezes precisarão de uma reconstrução do LCA para fornecer estabilidade ao joelho.

Além de seu papel de estabilidade no joelho, o ACL também fornece proteção para os meniscos do joelho. Quando o joelho continua a ter episódios de instabilidade, não é incomum a ruptura do menisco medial ou  lateral . No entanto, quando os meniscos rompem, o risco de desenvolvimento de osteoartrite é muito maior  . Por causa disso, o Dr. LaPrade geralmente recomenda a cirurgia do LCA e que uma reconstrução do LCA seja realizada em pacientes jovens ou ativos e em quase todos os pacientes que relatam instabilidade com atividades de torção ou rotação.

Uma lesão do LCA é classificada pela quantidade de lesão no ligamento:

• Grau I: ruptura parcial do LCA
• Grau II: ruptura quase completa do LCA
• Grau III: ruptura completa do LCA – o ligamento não é funcional

Dependendo da idade do paciente, o nível de atividade e o grau de ruptura determinarão a opção de tratamento correta.

Descrição da reconstrução ACL

Uma cirurgia do LCA requer conhecimento preciso da anatomia do joelho, locais de inserção do LCA e conhecimento dos outros ligamentos e estruturas do joelho. Se alguém não conseguir substituir um ligamento cruzado anterior em seus locais de inserção corretos ou se outras lesões concomitantes não forem tratadas, há um risco muito maior de falha do enxerto de LCA.

Embora existam dois feixes do LCA, os feixes ântero-medial e póstero-lateral, ainda há controvérsia se ambos devem ser reconstruídos como um único ligamento ou como dois enxertos ligamentares separados. Embora a técnica de reconstrução do LCA com duplo feixe pareça muito promissora inicialmente, muitos grupos de pesquisa, incluindo o nosso, reduziram significativamente as indicações para a cirurgia do LCA com duplo feixe e descobriram que há muito pouca diferença entre uma reconstrução do LCA com feixe único e duplo para o vasto maioria dos pacientes.

A questão técnica mais importante é colocar o enxerto de reconstrução do LCA na posição correta. Na tíbia (tíbia), os túneis devem estar alinhados com a margem posterior do corno anterior do menisco lateral. No fêmur (osso da coxa), o túnel de reconstrução deve ser colocado no ponto médio dos feixes de fixação dos feixes ântero-medial e póstero-lateral, com a porção principal do túnel de reconstrução sendo posterior à crista intercondilar lateral (crista do residente).

Um grande número de falhas do enxerto de reconstrução do LCA ocorre em pacientes que têm o enxerto colocado muito posterior (central) na tíbia com uma incapacidade de controlar a rotação do joelho ou muito anterior no fêmur (anterior à crista do residente) ou muito central em o fêmur (efetivamente reconstruindo apenas o feixe anteromedial), o que leva ao alongamento do enxerto de reconstrução ou falha no controle da frouxidão rotacional do joelho.

ACL enxerto colocado muito central no Tibia

ACL Graft colocado muito central no Tibia

Ressonância magnética sagital demonstrando um enxerto de ligamento cruzado anterior colocado em uma posição não anatômica na tíbia. A posição central na tíbia não permite o controle rotacional, portanto, esses pacientes podem ter problemas de instabilidade com torção, rotação e rotação.

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Túnel ACL muito central

Túnel ACL muito central

Radiografia lateral do joelho demonstrando posição central do enxerto de reconstrução do LCA no fêmur. Nesta posição, o fixador fica localizado acima da linha de Blumensaat, o que indica que o enxerto está posicionado centralmente. Esses enxertos geralmente apresentam um teste de Lachman negativo, mas os pacientes geralmente apresentam um pivot shift positivo e apresentam instabilidade com atividades de torção, rotação ou rotação.

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Raio-X lateral do joelho dos túneis de reconstrução do LCA

Raio-X lateral do joelho dos túneis de reconstrução do LCA

Radiografia lateral do joelho demonstrando posição central do enxerto de reconstrução do LCA no fêmur. Nesta posição, o fixador fica localizado acima da linha de Blumensaat, o que indica que o enxerto está posicionado centralmente. Esses enxertos geralmente apresentam um teste de Lachman negativo, mas os pacientes geralmente apresentam um pivot shift positivo e apresentam instabilidade com atividades de torção, rotação ou rotação.

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Técnica de cirurgia ACL

A técnica de reconstruções do LCA mudou drasticamente na última década na ortopedia. Os enxertos de reconstrução do LCA realizados antes de 5 a 10 anos atrás eram geralmente colocados mais centralmente na tíbia e no fêmur e muitos desses pacientes continuaram com problemas de instabilidade de rotação. Esse problema foi reconhecido por meio de extensa pesquisa clínica e biomecânica e a técnica cirúrgica atualmente mudou drasticamente para onde os túneis de reconstrução agora são colocados mais anatomicamente para fornecer melhor estabilidade ao joelho.

A técnica de reconstrução cirúrgica primária do Dr. LaPrade envolve o uso de um autoenxerto de tendão patelar (dos próprios tecidos do paciente) durante a cirurgia do LCA. O túnel de reconstrução é perfurado no local de inserção anatômica do LCA na tíbia e um túnel de alvéolo fechado é perfurado no local de inserção do LCA no fêmur. O enxerto de tendão patelar é puxado para dentro da articulação e fixado no lugar com parafusos de interferência de titânio. O Dr. LaPrade utiliza uma incisão para esta técnica cirúrgica, bem como um autoenxerto para colocá-la na posição correta. A utilização de menos incisões resulta em menos dor pós-operatória para o paciente, enquanto o uso do autoenxerto permite que o paciente retorne às atividades mais cedo com menor risco de falha do enxerto de reconstrução.

Aloenxertos de tendão patelar (enxertos de doadores) ou material de enxerto de tecido mole podem ser necessários em pacientes com placas de crescimento abertas ou em pacientes mais velhos (mulheres com mais de 40 anos, homens com mais de 45-50 anos) devido ao desejo de não ter nenhum osso transversal uma placa de crescimento aberta e para pacientes mais velhos terem um enxerto forte o suficiente. Os enxertos cadáveres podem ser maiores do que os colhidos do próprio joelho e é sabido que o tendão patelar e os outros enxertos ao redor do joelho são aproximadamente três vezes mais fracos em alguém de 60 anos do que em alguém de 20 anos.

Protocolo pós-operatório para reconstrução de ACL

É absolutamente essencial que um fisioterapeuta seja consultado e trabalhe com o cirurgião no pós-operatório após a cirurgia do LCA. A reativação do mecanismo do quadríceps, controle do edema, mobilização da patela, manutenção da extensão total do joelho e recuperação do movimento do joelho são absolutamente essenciais para a obtenção de resultados pós-operatórios ideais.

Em nossa prática, sugerimos fortemente e exigimos que os pacientes permaneçam em Vail para trabalhar com nossos fisioterapeutas na Howard Head Sports Medicine por um mínimo de 5-7 dias no pós-operatório para ter certeza de que estão recebendo os cuidados pós-operatórios adequados e também para que sua reabilitação avançará para níveis mais elevados mais cedo.

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Perguntas frequentes sobre reconstrução de ACL

Quando fazer a cirurgia do LCA após a lesão?

Os atletas que têm qualquer dificuldade em torcer, girar ou girar após uma ruptura do LCA devem considerar a reconstrução do LCA. Isso ocorre porque os mecanismos repetidos de torção e rotação podem danificar a cartilagem da articulação e também os meniscos. O menisco medial é o que mais corre o risco de lesão com uma ruptura do LCA porque o menisco medial assume grande parte da função do LCA quando é rompido para evitar que o joelho deslize para a frente. Além disso, os pacientes que podem ter uma ruptura do menisco reparável no momento da ruptura do LCA devem considerar a cirurgia para evitar que a ruptura se torne irreparável. Em geral, a maioria das pessoas que rasgam seus meniscos desenvolverá artrite e terá sintomas dentro de 8 a 10 anos após a ruptura do LCA. Assim,

O que é cirurgia de reconstrução do LCA?

A cirurgia de reconstrução do LCA consiste na substituição de um LCA rompido por outro ligamento ou tendão. Isso pode ser do próprio corpo (um autoenxerto) ou de um doador (um aloenxerto). Em uma cirurgia de LCA, os túneis são fresados ​​no local de inserção normal do LCA no fêmur e na tíbia e o enxerto é preso dentro ou fora desses túneis. O tipo de enxerto do próprio corpo e o uso ou não de tecido de enxerto de cadáver podem depender de vários fatores. Isso pode incluir a idade do paciente, se ele tem hiperfrouxidão, onde participa de esportes de contato e outros fatores.

Como é feita uma reconstrução do ACL?

Uma reconstrução do ACL é feita substituindo o ACL rasgado por tecido que é colocado nos locais de fixação normais do ACL nativo. Isso envolve a fresagem de um túnel no fêmur (posterior à crista intercondilar lateral) e também na tíbia (adjacente ao corno anterior do menisco lateral) e, em seguida, a fixação do enxerto dentro desses túneis. Existem várias maneiras de proteger o enxerto, e isso pode incluir a fixação dentro dos túneis com parafusos de metal ou bioabsorvíveis / plásticos ou por meio de uma alça e botão colocados na parte externa dos túneis. Em geral, a fixação dos enxertos é realizada de acordo com a forma como o cirurgião foi originalmente ensinado,

Quando uma ACL deve ser reparada?

O principal momento em que os ACLs podem ser reparados é quando um ACL é rompido com um pedaço de osso, geralmente da tíbia, o que é muito mais comum do que quando arrancado do fêmur. Nessa circunstância, se não houver muito alongamento intra-substância no LCA rasgado, o osso pode ser recolocado em seu local de fixação normal e protegido de forma que o movimento inicial possa ser iniciado. Nos casos em que o tecido não é forte o suficiente para permitir o movimento precoce, há um risco muito maior de rigidez se a imobilização for necessária após a cirurgia.

Em termos de reparo do LCA, talvez haja 10% dos pacientes que podem ter lesão apenas no local de inserção no fêmur ou tíbia e possivelmente suturas podem ser colocadas para fazer um reparo. Nessas circunstâncias, a pesquisa ainda está em andamento para tentar melhorar os resultados porque as tentativas de reparos na literatura anteriormente não mostraram bons resultados ao longo do tempo. Assim, mais pesquisas são necessárias para definir melhores técnicas para realizar reparos do LCA nessas circunstâncias. É importante que essas técnicas sejam baseadas na boa ciência e não no marketing das empresas de dispositivos, porque as tentativas anteriores de reparos do LCA não mostraram falhas até dois anos após a cirurgia.

Quanto tempo dura a recuperação de uma cirurgia do LCA?

Uma das coisas mais importantes para prevenir o retrocesso de uma reconstrução do LCA é garantir que o paciente tenha passado pela fase de recuperação adequada após a cirurgia. No passado, muitos cirurgiões tentavam fazer com que seus pacientes voltassem às atividades completas em 5 ou 6 meses. No entanto, dados mais recentes sugeriram que esperar até 9 meses pode ser mais vantajoso, pois a taxa de retardo diminui significativamente após o período de 9 meses para o retorno às atividades após a cirurgia do LCA. Em geral, é importante garantir que o atleta tenha um retorno total da propriocepção, força, agilidade e resistência para minimizar o risco de nova lesão.

Quando posso correr após a cirurgia do LCA?

A capacidade de voltar a correr após uma cirurgia do LCA depende de muitos fatores. Se a cirurgia for apenas o LCA, e não houver outros ligamentos ou rupturas meniscais tratadas e as superfícies da cartilagem estiverem intactas, é necessário primeiro passar por um programa de reabilitação adequado. Em geral, achamos que um atleta deve esperar no mínimo 4 meses após o retorno da reconstrução do LCA à corrida. Além disso, eles devem ter força de quadríceps adequada. Nosso principal objetivo é conseguir que eles realizem um agachamento unipodal sem flexão do joelho para dentro (colapso em valgo) durante o agachamento unipodal. Nessas circunstâncias, se o paciente tiver um bom retorno da função, boa movimentação e não apresentar colapso em valgo ao realizar o agachamento unipodal, eles geralmente são capazes de iniciar um retorno ao programa em execução por volta do período de 4 meses. Isso permite que o mecanismo do quadríceps seja forte o suficiente para evitar estresse extra no joelho, que pode levar ao inchaço do joelho (derrames) e possivelmente danificar a cartilagem, o que não seria notado até vários anos depois.

O que causa a falha na reconstrução do LCA?

A causa número um de falha na reconstrução do LCA em toda a literatura são os enxertos de LCA colocados inadequadamente na cirurgia inicial. Isso pode causar estresse extra em um enxerto de reconstrução do LCA, o que pode levar ao seu fracasso. Além disso, um outro problema ligamentar esquecido no momento da cirurgia do LCA, como um LCM ou uma lesão do canto póstero-lateral, também pode colocar um estresse significativo em um enxerto de reconstrução do LCA, o que pode levar ao seu fracasso. Outros fatores que podem fazer com que um enxerto de ALC falhe podem incluir a falta do corno posterior do menisco medial. Isso ocorre porque o corno posterior do menisco medial é a próxima estrutura que impede o joelho de deslizar para a frente. Em pacientes que podem não ter o menisco medial, o enxerto do LCA geralmente tende a ser mais frouxo do que em pacientes que têm o menisco medial. Assim,

Outros fatores que podem levar à falha da reconstrução do LCA são os pacientes que possuem enxertos de partes moles, como enxertos de isquiotibiais, que apresentam hiperfrouxidão. Esses pacientes que têm um aumento significativo da altura do calcanhar (mais de 4-5 cm) têm um risco muito maior de ter esses enxertos esticados em comparação com um enxerto de tendão patelar. Outros fatores incluem pacientes com um grande aumento em sua inclinação tibial posterior (inclinação tibial do plano sagital), que pode fazer com que um enxerto de LCA seja sobrecarregado e se estique com o tempo.

Em minha prática, onde realizamos mais de 75 reconstruções de ACL de revisão por ano, descobrimos que uma reconstrução de ACL posicionada corretamente é a causa menos comum de falha. Portanto, os pacientes que têm uma reconstrução bem feita do LCA e estão expostos a atividades esportivas, são os menores números de atletas que vemos que precisam de uma revisão. Assim, parece que quando uma reconstrução do LCA é colocada na posição correta e os pacientes se reabilitam de forma adequada, o risco de uma falha do enxerto de reconstrução do LCA é muito menor.

Reconstrução do LCA do tendão patelar versus reconstrução do LCA dos isquiotibiais

As reconstruções do LCA do tendão patelar são consideradas o padrão ouro há quase 30 anos. Isso porque eles são o enxerto de escolha para médicos que cobrem equipes profissionais e para atletas de alto nível; no entanto, os enxertos de isquiotibiais também podem ser considerados apropriados para um grande número de pacientes. Os enxertos de isquiotibiais seriam mais apropriados para pacientes com placas de crescimento abertas e naqueles pacientes que podem ter níveis mais baixos de atividade desejada após uma reconstrução do LCA. Em geral, uma reconstrução do LCA do tendão patelar não deve ser realizada em pacientes com artrite significativa da articulação da rótula ou podem ter retirado o tendão patelar anterior. Enxertos de reconstrução do LCA isquiotibiais definitivamente não devem ser considerados em pacientes com muita hiperfrouxidão, como em pacientes com uma grande altura do calcanhar,

Em geral, as grandes séries de banco de dados mostraram que a taxa de retear é menor com uma reconstrução do tendão patelar em comparação com uma reconstrução do LCA dos isquiotibiais. No entanto, uma reconstrução bem feita do LCA com qualquer um dos enxertos pode ser apropriada para a maioria dos pacientes.

A reconstrução do LCA leva à substituição do joelho?

A reconstrução do LCA por si só não leva à necessidade de uma artroplastia total do joelho. No entanto, quando alguém tem uma lesão no joelho, especialmente quando perde o tecido do menisco, o índice de desenvolvimento de osteoartrite é maior. Em particular, os pacientes que têm reconstruções do LCA têm cerca de 50% de chance de desenvolver artrite 20 anos após a reconstrução do LCA.

Uma reconstrução de ACL pode falhar?

A taxa de sucesso das reconstruções do LCA varia de 60% a 95%, dependendo do enxerto usado, da técnica cirúrgica usada e se todas as outras patologias relacionadas ao paciente, incluindo sua geometria óssea, foram abordadas. Em particular, um dos maiores fatores de risco para uma falha do enxerto de LCA é um paciente que tem um enxerto em cadáver, chamado aloenxerto, quando tem 25 anos ou menos de idade. A taxa de falha para eles pode ser de até 40% ou mais em algumas séries.

Uma reconstrução do LCA pode ser feita duas vezes?

As reconstruções de revisão do ACL estão se tornando mais comuns porque existem entre 200.000 e 300.000 reconstruções do ACL feitas a cada ano nos Estados Unidos. Com todos os muitos fatores que podem levar à falha do enxerto de reconstrução do LCA, em qualquer lugar de 20.000 a 40.000 reconstruções de revisão do LCA podem ser realizadas por ano nos Estados Unidos.

Qual cirurgia de LCA é a melhor para atletas?

Não há um estudo definido que possa determinar definitivamente qual enxerto de LCA pode ser o melhor para atletas. Em geral, acredita-se que os atletas colocam mais estresse sobre os joelhos e têm maiores demandas do que os não atletas. Por esse motivo, a maioria das pesquisas com médicos que cuidam de equipes profissionais recomenda um enxerto autólogo de tendão patelar (do mesmo joelho) como enxerto de escolha nesses atletas de alto nível e alto desempenho.

O que é uma reconstrução anatômica do LCA?

Uma reconstrução anatômica do LCA significa que o enxerto de reconstrução é colocado no mesmo local em que um LCA normal está localizado. No fêmur, isso significa que o enxerto é colocado aproximadamente na linha média ao longo da crista intercondilar lateral, enquanto o enxerto de reconstrução tibial é colocado essencialmente em linha com o corno anterior do menisco lateral na tíbia.

O que é uma reconstrução BTB ACL?

Uma reconstrução BTB do LCA é aquela que usa um enxerto de tendão patelar. É chamado de enxerto “BTB” porque retira o osso da patela, usa uma tira de tendão e, em seguida, retira um pedaço de osso da tíbia. Esse enxerto foi documentado em modelos animais como o que cura mais rapidamente, com a maioria dos tampões ósseos cicatrizando em seus túneis em torno de seis semanas após a cirurgia.

O que é uma reconstrução do ACL com feixe duplo?

Uma reconstrução do LCA com duplo feixe é aquela que usa dois enxertos separados para reconstruir os feixes ântero-medial e póstero-lateral do ligamento cruzado anterior. As reconstruções do LCA com feixe duplo eram muito populares há cerca de uma década, mas os estudos clínicos e biomecânicos não mostraram uma grande diferença entre colocar um enxerto no centro dos locais de fixação do LCA no fêmur e tíbia versus colocar dois enxertos no diferentes locais de fixação desses feixes no fêmur e na tíbia. Uma das razões pelas quais pode não haver uma grande diferença observada entre as reconstruções do LCA com feixe único e duplo é que a distância entre os dois locais de fixação não é tão grande, portanto, colocar um enxerto no meio pode não mostrar uma grande diferença.

Por que a cirurgia de reconstrução do LCA é feita?

O LCA é importante para prevenir a rotação da tíbia no fêmur. Em particular, a rotação anterolateral, que pode ocorrer com atividades de torção e rotação, ocorre após uma ruptura do LCA. Além disso, a tíbia tende a deslizar para a frente no fêmur quando se tem deficiência de LCA. Isso pode ser um problema principalmente para o corno posterior do menisco medial, porque ele sofre um estresse extra e pode rasgar. Reconstruções do LCA realizadas em pacientes que observam instabilidade, mas também em pacientes mais jovens que podem participar de esportes de torção, rotação e rotação para garantir que não rompam o menisco e desenvolvam osteoartrite mais tarde.

Que tipo de reconstrução do LCA deve ser realizada em um adolescente?

Em geral, a declaração do Comitê Olímpico Internacional observa que os adolescentes que rasgam o LCA devem fazer uma reconstrução do LCA mais cedo ou mais tarde para protegê-los contra danos na cartilagem e rupturas do menisco. Isso pode levar ao desenvolvimento de osteoartrite. Uma das coisas mais importantes a avaliar no adolescente é se as placas de crescimento ainda estão abertas ou não. Se as placas de crescimento ainda estiverem abertas, a colocação de tampões ósseos ou ferragens de fixação nas placas de crescimento deve ser evitada para minimizar o risco de uma parada da placa de crescimento. Normalmente, isso significa que esses pacientes têm reconstruções do LCA com enxertos de isquiotibiais. O problema com as reconstruções do LCA em adolescentes é muito problemático porque sabemos que vários estudos relataram que o risco de uma ruptura do LCA no mesmo joelho ou no joelho oposto é de cerca de 30% antes do fim da adolescência. Assim, a maioria dos médicos garantirá que os adolescentes passem em um teste esportivo funcional antes de retornar ao esporte para minimizar o risco de ter uma nova ruptura do enxerto do LCA.

Quando a cirurgia do LCA deve ser realizada para uma ruptura parcial do LCA?

Uma ruptura parcial do ACL pode envolver apenas um dos feixes do ACL. Em particular, se o feixe póstero-lateral do LCA rompe e o paciente percebe dificuldades com as atividades de torção, rotação e rotação, então uma reconstrução do LCA com feixe póstero-lateral único pode ser indicada. Nessas circunstâncias, se o feixe anteromedial ainda estiver praticamente intacto, seria recomendado não retirá-lo e realizar uma reconstrução completa, mas sim realizar uma reconstrução de feixe único para resolver os problemas de torção, rotação e rotação.

Quando uma reconstrução do LCA deve ser realizada com um autoenxerto de tendão do quadríceps?

O uso de um autoenxerto de tendão do quadríceps para reconstruções do LCA é uma escolha de enxerto relativamente nova para muitas pessoas. Parece ser a melhor opção para alguns pacientes pediátricos do que utilizar os enxertos de isquiotibiais porque o volume do enxerto pode ser maior. Em termos de adultos, não há ciência suficiente atualmente para decidir se o enxerto deve ser usado com um tampão ósseo ou não, se deve haver um enxerto de espessura total ou parcial e se os protocolos de reabilitação devem ser alterados. Um estudo recente do Registro Nacional da Dinamarca relatou que o uso de autoenxerto de tendão do quadríceps tem uma taxa de ruptura 4 a 5 vezes maior do que o autoenxerto de tendão patelar ou de isquiotibiais. Não parece que isso foi devido a uma curva de aprendizado ou qualquer outro problema identificável além do fato de que o enxerto era um enxerto de tendão do quadríceps. Portanto, alguns de nossos colegas que estavam realizando muitos enxertos de tendão do quadríceps na Escandinávia pararam de usá-los para reconstruções do LCA atualmente.

Por que não consigo endireitar o joelho após uma reconstrução do LCA?

Pode haver muitas causas de dificuldade em endireitar o joelho após uma reconstrução do LCA. Isso pode incluir dificuldade com a reabilitação após a cirurgia em que não se recupera a extensão completa, tendo seu enxerto de LCA hipertrofia ao longo do tempo e causando uma “lesão de ciclope”, que pode ser uma bola de tecido que pode impedir a extensão completa, ou ter problemas técnicos com o Enxerto de reconstrução do LCA em que o enxerto é colocado muito anterior no fêmur e não se pode endireitar o joelho. Em geral, o tratamento inicial para isso é a terapia, muitas vezes usando uma tala de extensão dinâmica para ver se o paciente pode superar a falta de extensão total. Se a terapia não funcionar, a obtenção de uma ressonância magnética para procurar uma lesão de ciclope pode ser indicada. Além disso, o tratamento cirúrgico pode incluir desbridamento de uma lesão de ciclope, uma notchplastia,

Quanto tempo posso andar após uma reconstrução do LCA?

Para aqueles que têm uma reconstrução do LCA pela primeira vez usando um enxerto padrão, os pacientes geralmente têm permissão para carregar o peso assim que seus bloqueios cirúrgicos acabam após a cirurgia. Em geral, eles podem prosseguir com o desmame das muletas quando puderem andar sem mancar. Descobrimos que a maioria de nossos pacientes consegue desmamar as muletas cerca de 2 semanas após a cirurgia. No entanto, alguns pacientes podem demorar mais para desistir das muletas e não devem usar o período de tempo exclusivamente, e devem se assegurar de que não estão mancando antes de interromper completamente o uso de muletas.

O que é uma reconstrução do LCA com um autoenxerto?

Um autoenxerto é de longe a melhor escolha para quase todos os procedimentos de reconstrução do LCA. É por meio do qual se usa o próprio tecido em vez do tecido de cadáver. Os enxertos de reconstrução do LCA de cadáver são mais bem utilizados em pessoas que tiveram várias reconstruções do LCA em que o próprio tecido não está mais disponível ou em pacientes mais velhos que podem ser mais sedentários e podem dar ao luxo de deixar um enxerto de cadáver cicatrizar biologicamente, o que pode levar 9 a 12 meses ou mais após a cirurgia. Em geral, a definição de pacientes “mais velhos” varia entre os cirurgiões, por isso sentimos que a maioria dos pacientes com até 60 anos pode utilizar seu próprio tecido na maioria dos casos.

Um procedimento de reconstrução do LCA é doloroso?

Um procedimento de reconstrução do LCA requer a colheita de enxertos, perfuração de túneis e osso, e muitas vezes pode ter reparos meniscais associados ao procedimento. Portanto, esperamos que a maioria dos pacientes requeira o uso de analgésicos por um período mínimo de 2 a 7 dias após a cirurgia para resolver isso. Em geral, iniciar a fisioterapia precocemente e usar gelo após a cirurgia pode ajudar a diminuir os graus de dor perioperatória e pode ajudar a minimizar o uso de medicamentos narcóticos.

Quando alguém pode correr após uma reconstrução do ACL?

A capacidade de correr após uma reconstrução do LCA depende de muitos fatores. Em particular, é preciso saber se é uma reconstrução do LCA pela primeira vez ou revisão e se houve qualquer reparo menisco complexo associado à reconstrução do LCA. Nessas circunstâncias, pode ser necessário adiar a corrida após a cirurgia. Além disso, se alguém tiver artrite significativa ou um pedaço de cartilagem arrancado e tiver uma área localizada de artrite, o retorno às atividades de impacto nem sempre pode ser indicado após um procedimento de reconstrução do LCA. Em nossos pacientes com reconstrução do LCA, gostaríamos que eles tivessem pelo menos quatro meses de fisioterapia e demonstrassem que podem realizar um agachamento unipodal sem colapso em valgo antes de voltar a correr. Isso geralmente ocorre entre 4 e 5 meses após a cirurgia.

Quando posso voltar ao trabalho após um procedimento de reconstrução do LCA?

Voltar ao trabalho após uma reconstrução do LCA é uma decisão muito individualizada. Nas pessoas que têm empregos de escritório, muitas vezes podem voltar ao trabalho para dias parciais de trabalho dentro de 7 a 10 dias, desde que consigam congelar e elevar o joelho se houver risco de inchaço. Para aqueles pacientes que requerem o uso de escadas, escadas, torção ou giro, ou levantamento de pacientes, o tempo pode variar de 4 a 7 meses após a cirurgia, dependendo do tipo de enxerto, outras cirurgias associadas à reconstrução do LCA e sua capacidade para ter seu retorno geral de força e resistência.

Quando se deve ter uma reconstrução do LCA em vez de um reparo?

Historicamente, os reparos do LCA funcionaram mal e, portanto, as reconstruções do LCA foram desenvolvidas. Mais recentemente, alguns centros acadêmicos examinaram os reparos do LCA em situações muito selecionadas. Geralmente envolvem lacerações que saem do fêmur, que não apresentam alongamento intra-substância e que são tratadas na situação “aguda”, que pode variar de dias a apenas algumas semanas. Até o momento, os resultados apresentados em reuniões científicas são bastante variáveis, com uma taxa de reprovação de 20% a 80%. Portanto, deve-se ter cautela ao considerar um reparo do LCA em vez de reconstrução e, a menos que se esteja envolvido em um estudo de pesquisa, pode-se dizer definitivamente que as chances de ter um resultado melhor atualmente são melhores usando reconstruções em vez de reparos.

Quando um reparo de menisco deve ser realizado com uma reconstrução do LCA?

É melhor realizar reparos meniscais concomitantemente com a reconstrução do LCA. Isso ocorre porque a reconstrução do LCA tornará o joelho mais estável e não colocará um estresse extra no reparo do menisco. Além disso, está bem documentado que a perfuração de túneis associada à reconstrução do LCA também pode liberar bons fatores de crescimento no joelho, o que aumentará a chance de cura do reparo meniscal. Embora no passado houvesse alguns cirurgiões que realizavam um reparo do menisco primeiro e depois voltavam para realizar uma reconstrução do LCA, com a tecnologia e as ferramentas de hoje, isso só é feito em pacientes que podem ter uma cirurgia estagiada com enxerto ósseo para uma revisão de reconstrução do LCA cirurgia e não para um procedimento de reconstrução do LCA pela primeira vez.

Qual é o prognóstico em longo prazo para reconstruções do LCA?

Em geral, uma reconstrução bem feita do LCA pode funcionar muito bem por 20 anos ou mais. Esses são alguns dos dados de acompanhamento mais longos que temos em estudos científicos sobre enxertos de reconstrução do LCA. Os maiores riscos para reconstruções do LCA a longo prazo são aqueles pacientes que tiveram seus meniscos retirados em vez de reparados. Esses pacientes correm um risco muito maior de desenvolver osteoartrite a longo prazo.

Quando uma reconstrução do LCA deve ser realizada com células-tronco?

Infelizmente, o uso de células-tronco é estritamente regulamentado nos Estados Unidos pelo FDA. Portanto, não se pode ter uma verdadeira cirurgia de “células-tronco” concomitante a um procedimento de reconstrução do LCA, a menos que se esteja envolvido em um estudo estritamente regulamentado aprovado pela FDA. O uso de medula óssea centrifugada, mais comumente obtida da crista ilíaca, tem sido freqüentemente usado na imprensa leiga para ser relatado como células-tronco. No entanto, a quantidade de células-tronco no concentrado de aspirado de medula óssea é bastante baixa e acredito que outros fatores de crescimento presentes podem aumentar a cicatrização do enxerto de reconstrução do LCA. No entanto, não há estudos até o momento que realmente documentaram que qualquer um desses aumentos de concentrado de aspirado de medula óssea (BMAC) de reconstruções do LCA ajuda os enxertos a cicatrizarem mais rápido, melhor,

O que é uma reconstrução do ACL com uma cinta interna?

O uso de uma cinta interna utiliza uma fita cirúrgica para tentar aumentar um enxerto de reconstrução do LCA. Até o momento, existem poucos estudos que podem determinar se isso ajuda na cicatrização do enxerto de reconstrução do LCA ou não. Historicamente, o uso de dispositivos sintéticos concomitantes com enxertos de reconstrução do LCA, como o Ligament Augmentation Device da 3M, não encontrou diferenças ou benefícios no uso deste tempo de aumento de reconstrução do LCA.

Por que sinto dor na canela após uma reconstrução do LCA?

Alguns pacientes podem sentir dor na canela após uma reconstrução do LCA porque o túnel cirúrgico na tíbia foi perfurado através da canela para colocar o enxerto na articulação. Outras causas de dor na canela após uma reconstrução do LCA podem incluir irritação do hardware ou o desenvolvimento de um cisto em torno de um dispositivo de fixação do LCA bioabsorvível.

Por que fico entorpecido após um procedimento de reconstrução do LCA?

Quase todos os pacientes desenvolvem algum entorpecimento após um procedimento de reconstrução do LCA. Isso ocorre porque os nervos do nervo safeno, especialmente o ramo infrapatelar do nervo safeno, se cruzam de dentro para fora do joelho. Pacientes com incisões de enxerto de tendão patelar e a maioria das incisões de isquiotibiais, portanto, desenvolverão dormência na parte frontal do joelho. Além disso, os pacientes que podem ter reparos de menisco no menisco medial ou lateral também desenvolverão dormência até certo ponto ao redor das incisões cirúrgicas.

O que “prehab” significa antes de uma reconstrução do LCA?

Alguns pacientes que rasgam o LCA apresentam um joelho muito rígido e inchado logo após a lesão. Se eles não têm um menisco concomitante ou outra lesão no joelho que requer cirurgia mais cedo ou mais tarde, como uma ruptura radial do menisco, uma ruptura do menisco em alça de balde ou uma lesão no canto póstero-lateral, esses pacientes costumam ser enviado para “prehab” para tentar melhorar o movimento do joelho e tentar diminuir o inchaço no joelho antes da cirurgia. Isso é feito porque o risco de ficar rígido após uma reconstrução do LCA pode aumentar se alguém tiver um joelho rígido e inchado durante a cirurgia. Portanto, ter um bom programa de fisioterapia na época da reconstrução do LCA é muito importante para garantir os melhores resultados a longo prazo.

Quando uma reconstrução do LCA deve ser realizada em pacientes com mais de 50 anos?

Pacientes com mais de 50 anos que notam dificuldade em torcer, virar e girar, especialmente aqueles que esquiam ou praticam esportes de quadra, devem considerar uma reconstrução do LCA, desde que não tenham artrite significativa no joelho. Se eles têm lesões meniscais associadas, também seria recomendado reparar essas lacerações para proteger seus enxertos de LCA e minimizar o risco de artrite ao longo do tempo. Em nossa série, descobrimos que os resultados de pacientes com mais de 50 anos são iguais aos da faixa etária adolescente e de 20 anos, portanto, a idade por si só não significa que alguém não deve se submeter a um procedimento de reconstrução do LCA .

Como interpretar suas radiografias após um procedimento de reconstrução do LCA?

Existem vários artigos revisados ​​por pares na literatura que observam onde os túneis de reconstrução do LCA devem ser colocados de forma ideal. Em geral, essas são faixas de posicionamento, em vez de dizer que um enxerto deve estar exatamente na posição. Em geral, em uma radiografia lateral do joelho, o túnel e o hardware do LCA não devem estar acima da linha de Blumensaat. Isso indicaria que o enxerto é muito anterior ou central. Além disso, a colocação da reconstrução tibial do LCA deve ser de aproximadamente 40% do caminho da frente para trás da tíbia na radiografia lateral.

Raio-X lateral do joelho dos túneis de reconstrução do LCA

Radiografia lateral da joelho demonstrando as posições anatômicas de uma revisão dos túneis de reconstrução do LCA. Observe que o parafuso de fixação de titânio no fêmur está localizado abaixo da linha de Blumensaat (indicada por estrelas) e no quadrante posterior do fêmur. Nesta posição, o enxerto de reconstrução do LCA é mais capaz de reproduzir a função normal do LCA. O túnel ACL original indicado pelo botão de metal não foi colocado anatomicamente e levou à falha do enxerto de ACL.

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Quais são as dicas importantes de recuperação após a cirurgia de reconstrução do LCA?

Uma das dicas de recuperação mais importantes após uma cirurgia de reconstrução do LCA é garantir que se reduza a quantidade de inchaço imediatamente após a cirurgia, para que possam avançar seu protocolo de reabilitação. Uma das coisas mais difíceis de fazer após a reconstrução do LCA é recuperar a extensão total, portanto, colocar um travesseiro sob o calcanhar e deixar que a gravidade endireite o joelho pode ser uma parte importante do programa de reabilitação precoce. Colocar um travesseiro sob o joelho, embora possa ajudar a se sentir melhor, geralmente resulta em mais vazamento de sangue no joelho e pode causar espasmos nos isquiotibiais, por isso é difícil endireitar o joelho. Além disso, conforme alguém avança em seu programa de reabilitação, é importante dar passos de bebê para garantir que não sinta dor e inchaço.

Quando os parafusos de titânio são usados ​​para cirurgias de reconstrução do LCA?

Os parafusos de titânio são considerados o padrão ouro para reconstruções de autoenxerto de tendão patelar. Além disso, são considerados o padrão ouro para a maioria dos enxertos que usam tampão ósseo. A fixação bioabsorvível ou outro tipo de fixação, como a fixação de botão cortical, é mais comumente usada para enxertos de reconstrução de tecidos moles. Os parafusos de titânio não interferem com uma futura ressonância magnética pós-operatória de reconstrução do LCA e podem ser mais facilmente visualizados em radiografias para ajudar a determinar a colocação do enxerto.

O que causa o estalo do joelho após uma reconstrução do LCA?

Estalar o joelho nos primeiros meses após uma reconstrução do LCA pode ser muito comum. Mais comumente, é devido a algum inchaço no joelho, fazendo com que a viscosidade geral do joelho diminua. Os tecidos normais podem então estalar e estalar quando alguém flexiona e estende o joelho. Em geral, a maioria dos casos de estalos desaparecem com o tempo, à medida que os músculos do quadríceps ficam mais fortes e o inchaço diminui. Em geral, estalos não dolorosos se devem ao deslizamento normal dos tecidos, enquanto estalos dolorosos precisam de uma avaliação do cirurgião para determinar sua causa.

Deve-se usar ibuprofeno após cirurgia de enxerto de reconstrução do LCA?

Em geral, não recomendamos o uso de medicamentos antiinflamatórios, como ibuprofeno ou Naprosyn, nos primeiros 3 a 4 meses após a cirurgia de reconstrução do LCA. Isso ocorre porque esses medicamentos podem interferir na consolidação óssea e também na reticulação do colágeno. Se for necessário um medicamento não narcótico, o uso de paracetamol é geralmente recomendado para a maioria dos pacientes.

Quais são os sintomas das falhas do enxerto de reconstrução do LCA?

Pacientes com falhas no enxerto de reconstrução do LCA podem notar dificuldade em torcer, girar ou girar. Além disso, eles podem desenvolver dor ao longo da parte interna posterior do joelho, o que pode indicar que têm uma ruptura meniscal associada por causa da instabilidade do joelho. A maneira mais definitiva de determinar se um enxerto de reconstrução do LCA é instável é fazer um exame físico e determinar se um teste de pivot shift é positivo. Em geral, ter um teste de pivot shift positivo está associado a um enxerto de reconstrução do LCA esticado ou rompido, e esse teste é mais definitivo do que obter uma ressonância magnética, em que um enxerto de reconstrução do LCA solto pode aparecer intacto na ressonância magnética.

Qual é o processo de cicatrização para uma reconstrução do LCA?

O processo de cicatrização de um enxerto de reconstrução do LCA pode depender do tipo de enxerto. Em geral, os enxertos de tendão patelar cicatrizam nos túneis ósseos em 6 semanas. Os enxertos de tendão da coxa podem levar até 3 meses para cicatrizar nos túneis, enquanto os enxertos de cadáver podem levar 3 meses ou mais. Em termos de cicatrização da principal substância do enxerto que está dentro da articulação, ela geralmente atinge seu ponto mais fraco entre 3 e 4 meses após a cirurgia, e ter um bom suprimento de sangue restaurado ao tecido pode levar de 9 a 12 meses ou mais. Muitas pesquisas foram feitas para estudar isso e não há respostas definitivas para pacientes individuais no momento.

A reconstrução do LCA é realizada como uma cirurgia de dia?

A grande maioria dos procedimentos de reconstrução do LCA hoje em dia é realizada como uma cirurgia de dia. No entanto, se houver outros ligamentos reconstruídos simultaneamente ou reparos meniscais complexos, os pacientes podem precisar passar a noite em uma unidade de internação de 23 horas e receber alta na manhã seguinte se houver alguma preocupação sobre a capacidade de controlar a dor.

Que tipo de anestesia pode ser usada para reconstruções do LCA?

Em geral, a decisão sobre que tipo de anestesia se deve fazer para a reconstrução do LCA deve ser feita com o anestesiologista. Como cirurgiões ortopédicos, geralmente podemos trabalhar com anestesia peridural, raquidiana ou algum tipo de anestesia geral. É difícil realizar enxertos de reconstrução do LCA sob anestesia local, porque a avaliação das rupturas do menisco e as posições em que o joelho deve ser dobrado podem ser comprometidas se o paciente estiver em defesa. Pode não permitir que todas as patologias sejam diagnosticadas e tratadas adequadamente.

Quando se deve usar muletas após uma reconstrução do LCA?

Para reconstruções do LCA que não exigem que se fique com muletas por um longo período de tempo devido a outras cirurgias simultâneas, a crença geral é que se deve ficar com muletas até que consiga andar sem mancar. Em geral, isso geralmente ocorre por volta do período de 2 semanas para a maioria dos pacientes.

Quando é que se pode voltar às atividades completas após uma reconstrução do LCA?

O retorno aos esportes e outras atividades após uma reconstrução do LCA geralmente não depende do tempo, mas sabemos que o período de 9 meses parece ser um período em que os atletas que voltam antes deste período têm um risco maior de ter seu enxerto -rasgar. Deve-se levar em consideração se se usa tecido próprio ou enxerto de cadáver, se tem outras reconstruções ligamentares ou rupturas meniscais. É especialmente importante em adolescentes garantir que eles tenham um retorno total de força, resistência, agilidade e equilíbrio antes de retornar aos esportes, porque o risco de retração pode ser muito maior se eles não passarem em algum tipo de esporte funcional avaliação. Além disso, o retorno aos esportes antes de 9 meses com enxerto de cadáver geralmente não é indicado devido ao maior risco de rompimento.

Quais são algumas perguntas de reconstrução do LCA para fazer ao cirurgião?

Há muitas perguntas que se podem fazer para garantir que compreendem o procedimento de reconstrução do LCA. Em primeiro lugar, é importante determinar se o cirurgião usará seu próprio tecido com um autoenxerto ou se usará um tecido de cadáver com um aloenxerto. Às vezes, isso pode ser o fator mais importante na determinação da taxa de sucesso de uma reconstrução do LCA. Também se pode perguntar sobre que tipo de autoenxerto, que pode ser um tendão patelar, tendão da coxa ou tendão do quadríceps. Todos esses tipos de autoenxertos podem ter usos específicos para os quais são mais benéficos para o paciente.

Pode-se fazer uma reconstrução do LCA em um joelho em varo?

Ter um joelho varo por si só não contribui necessariamente para a força extra no enxerto de reconstrução do LCA. No entanto, se um paciente tem um impulso em varo, onde coloca um estresse extra na parte externa do joelho, isso pode levar à sobrecarga de um enxerto de reconstrução do LCA, o que pode fazer com que ele se estique ou rasgue com o tempo. A maioria dos pacientes com marcha de impulso varo pode ter alguma artrite na parte interna do joelho, o que causa alguns impulsos, ou podem ter uma ruptura do ligamento colateral lateral na parte externa do joelho, o que pode levar à sobrecarga de um enxerto de reconstrução do LCA.

Quando se pode jogar golfe após uma reconstrução do ACL?

Em geral, queremos que os pacientes tenham uma boa restauração da força e estabilidade antes de voltarem a jogar golfe. Na maioria das circunstâncias, com uma reconstrução do LCA pela primeira vez e sem outras coisas específicas acontecendo no joelho, pode-se iniciar o golfe cerca de 4 meses após um procedimento de reconstrução do LCA.

Quando se deve considerar uma reconstrução do LCA versus terapia com células-tronco?

Devido às regulamentações da FDA, a verdadeira terapia com células-tronco não está disponível nos Estados Unidos. Portanto, o uso de concentrado de aspirado de medula óssea, comumente chamado de “células-tronco” na imprensa leiga, tem essencialmente chance mínima ou nenhuma de causar a cicatrização de um LCA completamente rasgado . Portanto, a maioria dos pacientes com ruptura completa do LCA deve considerar uma reconstrução para tratar o problema se houver problemas com torção, rotação e outras atividades.

Quando se deve fazer uma reconstrução do LCA em vez de uma osteotomia?

Em alguns pacientes que têm artrite na parte interna do joelho e pernas arqueadas, pode ser difícil determinar se os problemas são decorrentes da ruptura do LCA, causando instabilidade, ou das pernas arqueadas e artrite na parte interna do joelho causando dor. Portanto, é importante fazer a triagem desses pacientes, geralmente com uma cinta de descarga medial, para ver se a dor passa e eles podem funcionar melhor descarregando o compartimento. Nessa circunstância, o uso de uma osteotomia tibial proximal para descarregar o compartimento medial e mudar o alinhamento para neutro em vez de perna arqueada pode ser benéfico. Em pacientes que podem ter alguma artrite na parte interna do joelho, mas realmente apresentam instabilidade, o uso de uma reconstrução do LCA nesses pacientes sobre uma osteotomia pode ser indicado.

Quando o enxerto ósseo é usado para uma reconstrução do LCA?

O enxerto ósseo para uma reconstrução do LCA é quase sempre utilizado para um paciente que teve um enxerto de reconstrução do LCA anterior com falha. Em algumas dessas circunstâncias, o túnel anterior pode se tornar alargado do tipo de enxerto até o ponto em que não se pode prosseguir com uma reconstrução de revisão com um novo enxerto sem ter uma alta probabilidade de falha do novo enxerto por causa de um túnel muito grande. Nessas circunstâncias, limparíamos o túnel artroscopicamente e colocaríamos um enxerto ósseo para preencher os túneis. Uma vez que o enxerto ósseo cicatrize, pode-se então proceder com uma reconstrução do LCA de revisão e colocar os novos túneis em uma posição anatômica correta.

Quando uma reconstrução do LCA pode ser realizada em pessoas com mais de 60 anos?

Não há limite máximo de idade para uma reconstrução do LCA porque depende principalmente dos níveis de atividade do paciente, de outros problemas médicos e de instabilidade. Para os pacientes mais velhos, geralmente os colocaremos em aparelhos ACL para ver se isso será suficiente para restaurar sua estabilidade e função. Em algumas circunstâncias, os aparelhos ortodônticos podem funcionar, mas quando os pacientes não os usam, eles têm problemas significativos de torção, rotação e rotação. Nessas circunstâncias, pode ser indicado prosseguir com uma reconstrução do LCA. É importante fazer a triagem desses pacientes para garantir que eles tenham passado por uma reabilitação adequada e considerar o uso de uma cinta do LCA para ver se eles se beneficiariam de uma cirurgia antes de prosseguir diretamente para uma reconstrução do LCA para o LCA rompido.

Quando é usada uma reconstrução do LCA com banda iliotibial?

A maioria das reconstruções do LCA com banda iliotibial é usada em pacientes muito jovens com placas de crescimento abertas. Nessas circunstâncias, é importante evitar as placas de crescimento para garantir que a parada da placa de crescimento e deformidades angulares do joelho não ocorram. Historicamente, várias décadas atrás, o LCA era freqüentemente reconstruído com uma banda iliotibial. Hoje, isso é utilizado principalmente em pacientes com placas de crescimento abertas, comumente na faixa etária de 5 a 10 anos.

Qual é o tempo de operação para uma reconstrução do ACL?

O tempo de operação para uma reconstrução do LCA pode depender de muitos fatores. Se for apenas a reconstrução do LCA em si e não houver outras rupturas de menisco ou outras lesões ligamentares sendo reconstruídas, o processo envolve a colheita e preparação do enxerto, a perfuração dos túneis nas posições adequadas e, em seguida, a passagem e fixação do enxerto em os túneis. Também é importante reconhecer que todo o joelho deve ser verificado para garantir que não haja outras lesões presentes, porque a ausência de uma lesão, como uma ruptura da raiz do menisco lateral, pode resultar na falha de um enxerto de reconstrução do LCA. Em geral, recomendamos o uso de tecido próprio em vez de tecido de cadáver para reconstruções do LCA. O uso de tecido de cadáver também reduziria o tempo operatório, porque não é necessário retirar o enxerto do joelho operatório,

Em geral, uma reconstrução bem feita e eficiente do LCA pode levar de 25 minutos a uma hora. Se houver assistentes presentes, o tempo operatório geralmente pode ser reduzido. Além disso, os cirurgiões de alto volume geralmente têm uma equipe que conhece as etapas com antecedência, de modo que o tempo operatório geralmente pode ser reduzido nesses casos.

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